四川省蓬安县同济医院
肠粘连科病情询问表（电子病历）
注意事项：
1、本“病情询问卷”主要供肠粘连（包括粘连性肠梗阻）患者填写。填写内容务求属实。如填写者有困难，可请当地执业医师提供病情及临床诊断资料。
2、如患者无条件上门就诊，可将本“病情询问卷”填写后随同有关病情资料扫描邮寄我处，我们将根据患者提供的病情资料，进行辨证施治，选方配药，并将药品函寄患者，以尽可能地为患者提供满意服务。
二、病史
1、患者何年何月何日始患何种与并发肠粘连
引发肠粘连合并为不完全性肠梗阻 完全性肠梗阻
2、作肠粘连诊断结论医院是
3、已采用治疗 西医药 2、中医药 3、手术 4、 其它
4、治疗效果 好转 稳定 无效 加重
三、既往病史
肝炎 肝硬化 肾炎 高血压 心脏病 糖尿病 恶性肿瘤 手术史 过敏史 无
四、临床表现
1、一般情况：
身高 CM体重 KG
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附注：呕吐分度标准：呕吐物<100ml/日为轻度；100m-500ml为中度；>500ml为重度
2、主要休征： |